Déclarer un sinistre – Page 123 – Sabu Nyuman Assurance Mali

Déclaration Sinistre
Pour finaliser votre déclaration, merci de compléter vos données personnelles et les caractéristiques du sinistre.
L'Assuré
*
Prénoms Nom
*
Profession Domicile
*
Véhicule N° d'Immatriculation
Conducteur*
*
Permis de conduire N° Validité
*
N° Police d'asurance Délivrée à
*
Circonstance de l'accident Lieu de l'accident
Commissariat / Gendamerie Coordonné de L'agent (Police / Gendarmerie)
Type de dégâts
- Dommage Corporel
- Dommage Materiel
Degré de dommage Corporel
- Leger
- Moyen
- Grave
- Très Grave
- Mort d'Homme
Nombre*
Valable*
Du Au
Image de l'accident*
Existe t'il un adversaire ?*
- Oui
- Non
L'Adversaire
*
Prénoms Nom
*
Profession Domicile
*
Véhicule N° d'Immatriculation
Conducteur*
*
N° Police d'assurance Cie d'Assurance
Victimes*

Déclaration Sinistre