DECLARATION AUTRES SINISTRES – Page 123 – Sabu Nyuman Assurance Mali

RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU CONTRAT D’ASSURANCES ET A L’ASSURE

NOM ET PRENOMS DE L’ASSURE OU RAISON SOCIALE

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ADRESSE DE L’ASSURE TELEPHONE

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REFERENCES SUR LES RESEAUX SOCIAUX N° POLICE D’ASSURANCES

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DATE D’EFFET DATE D’ECHEANCE

BUREAU DE SOUSCRIPTION*

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DATE, HEURE ET LIEU DU SINISTRE NATURE DU SINISTRE

CIRCONSTANCES DU SINISTRE*

MONTANT ESTIMATIF DES DOMMAGES*

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Prénom Nom

MONTANT ESTIMATIF DES DOMMAGES*